DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię: ......................... ...............................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:
   dostęp do przeglądania informacji w Teatrze	*	  kserokopia	*	

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej